УКИиК

Председателю

Комиссии по аттестации педагогических

работников государственных и

муниципальных образовательных

учреждений Республики Башкортостан

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________

(должность, место работы)

_____________________________________

(контактный  телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 20__ году на соответствие уровня моей квалификации требованиям, предъявляемым к ______________ квалификационной категории.

В настоящее время (имею ___________ квалификационную категорию, срок ее действия до_____________) либо (квалификационной категории не имею).

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к _________________ квалификационной категории[1]:_______________________________ __________________________________________________________________________________

Определение уровня моей профессиональной компетентности прошу провести в форме

______________________________________________ (указать выбранную форму: тестирование; защита реферата; защита методической (научно-методической, опытно-экспериментальной) разработки; защита педагогического (авторского) проекта, программы, учебно-методического пособия; презентация мастер-класса; творческий отчет)

Сообщаю о себе следующие сведения:

1) образование (наименование образовательного учреждения, дата окончания, специальность, квалификация);

2) стаж педагогической работы (по специальности, в данной должности, в данном учреждении);

3) наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания;

4) сведения о повышении квалификации, в том числе по направлению работодателя за период, предшествующий аттестации (наименование курсов, учреждения профессионального образования, дата окончания);

5) сведения об обучении информационно-коммуникативным технологиям (форма обучения, место и дата проведения, количество учебных часов, документ об обучении);

6) сведения о результатах предыдущих аттестаций;

7) иные сведения.

Аттестацию на заседании Аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное указать).

С порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года

№ 152-ФЗ «О персональных данных» даю (не даю) согласие (нужное выбрать) на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, с целью проведения аттестации.

«____» _______________ 20____ г.

_______________  (_______________________)

подпись                                      расшифровка подписи